Заявление о заключении договора ОСАГО

Данные страхователя

Данные собственника

Страхователь является собственником

Транспортное средство

Тип	Легковой автомобиль Мотоцикл или мотороллер Грузовой а/м грузоподъемностью до 10 т Грузовой а/м грузоподъемностью свыше 10 т Автобус с числом мест до 20 (включительно) Автобус с числом мест свыше 20 Троллейбус Трамвай Такси (в том числе маршрутное) Трактор или иная машина Прицеп к легковому а/м Прицеп к грузовому а/м Прицеп к иному ТС
Марка
Модель
Регистрационный знак
Идентификационный номер (VIN)
Год выпуска
Мощность двигателя	кВт л.с.
Паспорт ТС	серия номер
Цели использования ТС	личные инкассация учебная езда скорая помощь дорожные и специальные ТС такси прочие ТС сдается в прокат

Допущенные к управлению водители

Только для ТС, принадлежащих частным лицам.

любые водители (без ограничений) только указанные ниже водители

Сроки страхования

Дата начала страхования	. . (ДД.ММ.ГГГГ)
Период страхования	6 месяцев 7 месяцев 8 месяцев 9 месяцев 10 месяцев 11 месяцев 12 месяцев

Информация для курьерской службы

Город	Москва Санкт-Петербург
ФИО заказчика
Адрес доставки полиса	Улица, дом, корпус, квартира или офис
Контактный телефон
Желательное время доставки
Примечания