Страховой брокер
АВТОСПАС
На главную Печать страницы Контакты
Автогражданка
Калькулятор ОСАГО
Заказ полиса ОСАГО
Льготная пролонгация
Автострахование
Калькулятор автокаско
Страхование рисков
Правила страхования
Безопасность
Автолокатор
Цезарь Сателлит
Автоконнекс
Механическая защита
Навигация
Black Bug
ОСАГО
Что такое ОСАГО?
Вопросы по ОСАГО
Продление ОСАГО
Добровольное страхование
Законодательство
Калькулятор
Заявление

Cпециальное
предложение
Форум


Страхование / ОСАГО /

Заявление о заключении договора ОСАГО

Данные страхователя

Физическое лицо
Юридическое лицо
Фамилия, имя, отчество
Паспорт серия номер
Дата рождения . . (ДД.ММ.ГГГГ)
Адрес (прописка)
Почтовый индекс, государство, республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
Контактные телефоны
Контактный e-mail

Данные собственника

Страхователь является собственником

Транспортное средство

Тип
Марка
Модель
Регистрационный знак
Идентификационный номер (VIN)
Год выпуска
Мощность двигателя кВт л.с.
Паспорт ТС серия номер
Цели использования ТС личные
инкассация
учебная езда
скорая помощь
дорожные и специальные ТС
такси
прочие

ТС сдается в прокат

Допущенные к управлению водители

Только для ТС, принадлежащих частным лицам.

любые водители (без ограничений)
только указанные ниже водители

Сроки страхования

Дата начала страхования . . (ДД.ММ.ГГГГ)
Период страхования

Информация для курьерской службы

Город Москва
Санкт-Петербург
ФИО заказчика
Адрес доставки полиса
Улица, дом, корпус, квартира или офис
Контактный телефон
Желательное время доставки
Примечания

бесплатная консультация
скидки на автострахование
выезд агента бесплатно